Estado de Illinois

Departamento de Servicios para Niños y Familias

 

 FUNDAMENTO POR NO PRESENTAR UNA SOLICITUD DE RENOVACIÓN DE LICENCIA

 

 

Licenciado:                                                                                                                                          

 

Licenciado:                                                                                                                                          

 

Dirección:                                                                                                                                            

 

                                                                                                                                                           

                                                (Ciudad)                                                            (Código postal)

 

Nº de ID del proveedor:                                                  

 

 

Representante de licenciamiento                                                        se reunió conmigo/con nosotros en el día de la fecha y me/nos explicó la necesidad de documentar los motivos por los cuales yo/nosotros no presenté/presentamos una solicitud para renovar la licencia de mi/nuestro hogar de crianza temporal.

 

____     Requisitos de capacitación                                             ____     Médicos

 

____     Verificaciones de antecedentes                                       ____     Asuntos de planta física

 

____     Supervisión de regulación del estado

 

____     Yo/nosotros he(mos) adoptado a el/los niño(s) familiares colocados con nosotros el

___________ (fecha).

 

____     Yo/nosotros me/nos he(mos) convertido o me/nos convertiré(mos) en el/los tutor(es) legal(es) de el/los niño(s) familiar(es) colocado(s) conmigo/con nosotros el _________ (fecha).

 

____     Otro (sírvase especificar)                                                                                                           

 

                                                                                                                                               

 

 

 

                                                                                                                                                

                        (Firma del cuidador)                                  (Fecha)                                  (SSN)

 

                                                                                                                                                

                        (Firma del cuidador)                                  (Fecha)                                  (SSN)

 

 

Presentado por:                                                                                                                                   

(Trabajador social de licenciamiento)                                           (Fecha)

 

Instrucciones para el trabajador social de licenciamiento:  Envíe por fax el formulario completado al coordinador HMR al 217/782-6446.