Estado de Illinois
Departamento
de Servicios para Niños y Familias
MOTIVO DEL VENCIMIENTO DE LA SOLICITUD DE RENOVACIÓN
Licenciado:
Licenciado:
Dirección:
(Ciudad) (Código
postal)
Nº de ID del proveedor:
Representante
de licenciamiento se reunió conmigo/con nosotros en el día dela
fecha y me/nos explicó la necesidad de documentar los motivos por los cuales
venció mi/nuestra solicitud de renovación y mi/nuestro hogar se encuentra ahora
sin licencia.
____ Requisitos
de capacitación ____ Médicos
____ Verificaciones
de antecedentes ____ Asuntos de planta física
____ Supervisión
de regulación del estado
____ Yo/nosotros
he(mos) adoptado a el/los niño(s) pariente(es) colocado(s) conmigo/con
nosotros el ___________ (fecha).
____ Yo/nosotros me/nos he(mos) convertido o
me/nos convertiré(mos) en el/los tutor(es) legal(es) de el/los niño(s) famliar(es) colocado(s) conmigo/con nosotros el
_________ (fecha).
____ Otro (sírvase especificar)
(Firma del cuidador) (Fecha) (SSN)
(Firma del
cuidador) (Fecha) (SSN)
Presentado por:
(Trabajador social de licenciamiento) (Fecha)
Instrucciones para el trabajador social de
licenciamiento: Envíe por telefax el
formulario completado al coordinador HMR al 217/782-6446.