Estado de Illinois

Departamento de Servicios para Niños y Familias

 

 MOTIVO DEL VENCIMIENTO DE LA SOLICITUD DE RENOVACIÓN

 

 

Licenciado:                                                                                                                                          

 

Licenciado:                                                                                                                                          

 

Dirección:                                                                                                                                            

 

                                                                                                                                                           

                                                (Ciudad)                                                            (Código postal)

 

Nº de ID del proveedor:                                                  

 

 

Representante de licenciamiento                                                        se reunió conmigo/con nosotros en el día dela fecha y me/nos explicó la necesidad de documentar los motivos por los cuales venció mi/nuestra solicitud de renovación y mi/nuestro hogar se encuentra ahora sin licencia.

 

____     Requisitos de capacitación                                             ____     Médicos

 

____     Verificaciones de antecedentes                                       ____     Asuntos de planta física

 

____     Supervisión de regulación del estado

 

____     Yo/nosotros he(mos) adoptado a el/los niño(s) pariente(es) colocado(s) conmigo/con
            nosotros el ___________ (fecha).

 

____     Yo/nosotros me/nos he(mos) convertido o me/nos convertiré(mos) en el/los tutor(es) legal(es)  de el/los niño(s) famliar(es) colocado(s) conmigo/con nosotros el _________ (fecha).

 

____     Otro (sírvase especificar)                                                                                                           

 

                                                                                                                                               

 

 

 

                                                                                                                                                

                        (Firma del cuidador)                                  (Fecha)                                  (SSN)

 

                                                                                                                                                

                        (Firma del cuidador)                                  (Fecha)                                  (SSN)

 

 

Presentado por:                                                                                                                                   

(Trabajador social de licenciamiento)                                           (Fecha)

 

 

Instrucciones para el trabajador social de licenciamiento:  Envíe por telefax el formulario completado al coordinador HMR al 217/782-6446.